과태료 부과 사전통지에 대한 의견진술서

※ 박스안에 내용을 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

신 청 인	성 명				주민등록번호
	주 소
	소유자				소유자와의관계
위반차량	차량번호				전화번호
	위반일자	년 월 일 시 분
	위반장소
불법 주정차 위반에 대한 정당한 사유에 대하여 상세히 의견진술하여 주시고 이의신청한 결과 통보는 해당 주소지로 우편 송달합니다.
201 년 월 일 진술인성명 : (서명또는날인) 무안군수 귀하 ※비고 : 1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 증거자료등을 첨부하실 수 있습니다.
선 결	과 장					결재 (공람)	담당주사
접수일자			접수번호
처 리 과	건설교통과						담당자